ERROR: Definition

فهرست عناوین اصلی در این پاورپوینت

فهرست عناوین اصلی در این پاورپوینت

● HUMAN ERROR IN AVIATION OPERATIONS:
ideas for the transfusion medicine arena
● OUTLINE
● ERROR: Definition
● STATISTICS on ERROR
● ERROR IN AVIATION
● PAST APPROACH
● SHIFT IN APPROACH
● CURRENT APPROACH
● ACCIDENT INVESTIGATIONS
● SO WHAT CAN AVIATION TELL US ABOUT ERROR IN (transfusion) MEDICINE?
● AVIATION ~ MEDICINE
● TECHNOLOGY & REGULATION
● STRATEGIES TO REDUCE ERRORS
● TRANSFUSION: case study

نوع زبان: انگلیسی حجم: 2.28 مگا بایت
نوع فایل: اسلاید پاورپوینت تعداد اسلایدها: 38 صفحه
سطح مطلب: نامشخص پسوند فایل: ppt
گروه موضوعی: زمان استخراج مطلب: 2019/05/16 04:35:56

لینک دانلود رایگان لینک دانلود کمکی

اسلایدهای پاورپوینت مرتبط در پایین صفحه

عبارات مهم استفاده شده در این مطلب

عبارات مهم استفاده شده در این مطلب

error, transfusion, hospital, fatal, aviation, report, accident, blame, human, mistake, pilot, approach,

توجه: این مطلب در تاریخ 2019/05/16 04:35:56 به صورت خودکار از فضای وب آشکار توسط موتور جستجوی پاورپوینت جمع آوری شده است و در صورت اعلام عدم رضایت تهیه کننده ی آن، طبق قوانین سایت از روی وب گاه حذف خواهد شد. این مطلب از وب سایت زیر استخراج شده است و مسئولیت انتشار آن با منبع اصلی است.

https://human-factors.arc.nasa.gov/flightcognition/Publications/AvMedErrorShow.ppt

در صورتی که محتوای فایل ارائه شده با عنوان مطلب سازگار نبود یا مطلب مذکور خلاف قوانین کشور بود لطفا در بخش دیدگاه (در پایین صفحه) به ما اطلاع دهید تا بعد از بررسی در کوتاه ترین زمان نسبت به حدف با اصلاح آن اقدام نماییم. جهت جستجوی پاورپوینت های بیشتر بر روی اینجا کلیک کنید.

عبارات پرتکرار و مهم در این اسلاید عبارتند از: error, transfusion, hospital, fatal, aviation, report, accident, blame, human, mistake, pilot, approach,

مشاهده محتوای متنیِ این اسلاید ppt

مشاهده محتوای متنیِ این اسلاید ppt

human error in aviation operations ideas for the transfusion medicine arena loukia d. loukopoulos r. key dismukes human factors division nasa ames research center moffett field ca usa april ۲ ۲ outline human error definition and scope error in aviation approach past and current learning from past mistakes monitoring current system interventions cognitive themes error in transfusion medicine new era of thought learning from past mistakes monitoring current system interventions strategies for reducing error error definition a failure arising from an action that was not completed as intended a plan for action that was inadequate to begin with slips lapses skill based occur at storage or execution stage memory and attention errors mistakes rule and knowledge based occur at judging or inference stage planning errors reason ۱۹۹ ultimate outcome detected or undetected mitigated or leading to further errors catastrophic or inconsequential is not part of the definition fedex ۱۴ md ۱۱ crash during landing newark nj newark july ۱۹۹۷ exxon valdez ۱۹۸۹ chernobyl ۱۹۸۶ uss greeneville ۲ ۱ accidents incidents errors unreported occurrences errors building blocks of tomorrow’s accidents and incidents esp. when they happen in conjunction with other blocks in this part of pyramid statistics on error aviation u.s. air carriers ۲ errors per flight losa data ۲ ۱ .۳ fatal accidents ۱ flight hours annually ۶ ۸ of accidents involve human error foushee ۱۹۸۴ hospital admissions ۱ people injured yr by errors in treatment at hospitals in us marx ۲ ۱ ۴۴ ۹۸ errors are fatal ۱ jumbo jet crash per day iom report ۱۹۹۹ leape ۱۹۹۹ uk ۴ errors are fatal quic report ۲ drug administration ۱ in ۵ injuries or deaths annually in hospitals ahrq ۱۹۹۱ ۷ deaths annually quic report ۲ anesthesia ۲ ۱ deaths yr cooper newbower kitz ۱۹۸۵ exposure similar to that of aviation ۲ x۱ ۷ passenger boarding vs. ۲ x۱ ۶ anesthetics surgery ۴۸ ۶۶ of adverse events at hospital gawande ۲ ۱ icu ۲ errors per day leape ۱۹۹۴ emergency medicine ۸ ۱ disagreement in interpretation of radiographs by emergency physicians and radiologists later espinosa nolan ۲ error in ۶ of flights losa data ۲ ۱ measured vs. estimated rates definitions error adverse events fatal error hospital admissions vs. procedures transfusion errors including or transfusions source random sample of reports all reports direct observation preventable events most often only fatal errors reported what is the baseline hospital errors diagnostic equipment failure infections transfusions misinterpretation of orders uk ۱۱ of patients in hospital experienced an adverse event ۵ were preventable vincent neale woloshynowych ۲ ۱ ۳ mistakes in less than ۲ years at va hospitals in us ۱ in ۴ mistakes fatal va medical inspector ۱۹۹۹ icu ۲ errors per day ۲ dangerous landings per day at ord ۳۲ checks deducted from the wrong banking account per hour currently almost ۲ states have implemented mandatory reporting systems to improve patient safety quic report ۲ gawande using data from harvard medical practice study ۱۹۹۲ ut co study ۱۹۹۹ statistics on error blood transfusion ۱ in ۱۲ transfusions ۱ in ۳۳ results in abo incompatible red blood cell transfusion linden paul dressler ۱۹۹۲ ۱ in ۱۹ transfusions linden wagner voytovich sheehan ۲ sources of error misidentification of patient or blood at bedside wrong unit issued phlebotomy error contributing factors same or similar names use of oral vs. computer orders rush situations simultaneous handling of specimens interruptions ۱ per ۱۶ transfusions in uk williamson cohen love et al. ۲ risk of transfusion associated infection ۱ in ۳ ۱ in ۶ to ۸ transfusions result in fatal htr hemolytic transfusion reaction linden paul dressler ۱۹۹۲ sazama ۱۹۹ ۱ in ۲ transfusions result in fatal htr linden wagner voytovich sheehan ۲ risk of transfusion associated hiv infection ۱ in ۱ ۱ in ۲ components transfused in hospitals est jhaco error in aviation past approach name and blame if pilot crew had followed training and sops standard operating procedures he or she would not have made an error pilot crew was not careful enough self blame how could this have happened to me i was not paying enough attention self denial this would never happen to me us this will never happen to me us again why easier to point the finger hindsight bias apparently isolated incidents emotionally politically satisfying lack of understanding of human cognitive processes blame and punish or at least blame and train quick fix approach error in aviation shift in approach grounding of aircraft upon return from mission wwii pilots fitts jones ۱۹۴۷ features of airplane cockpits shift focus from operator to system simply trying hard will not prevent errors error is a symptom accidents result from combination of events factors active errors whose effects are felt almost immediately performance of the front line operators sharp end latent errors whose effects may be hidden for long becoming evident only when they combine with other factors management leadership philosophy response reason ۱۹۹ error in aviation wwii pilots grounded numerous aircraft post mission when they pulled the gear instead of the flap handle fitts jones ۱۹۴۷ features of airplane cockpits systematically influenced the way in which pilots made errors handles looked and felt the same and were co located how many occurrences of an error before we stop blaming the operator and start focusing more on whether the mission the workplace and or the procedures need re design latent reaction and response to mishaps philosophy of operations maintenance equipment staffing shift in approach error in aviation can be seen at two levels slices are elements of production of a complex system decision makers management dealing with balancing productivity and safety …

کلمات کلیدی پرکاربرد در این اسلاید پاورپوینت: error, transfusion, hospital, fatal, aviation, report, accident, blame, human, mistake, pilot, approach,

این فایل پاورپوینت شامل 38 اسلاید و به زبان انگلیسی و حجم آن 2.28 مگا بایت است. نوع قالب فایل ppt بوده که با این لینک قابل دانلود است. این مطلب برگرفته از سایت زیر است و مسئولیت انتشار آن با منبع اصلی می باشد که در تاریخ 2019/05/16 04:35:56 استخراج شده است.

https://human-factors.arc.nasa.gov/flightcognition/Publications/AvMedErrorShow.ppt

  • جهت آموزش های پاورپوینت بر روی اینجا کلیک کنید.
  • جهت دانلود رایگان قالب های حرفه ای پاورپوینت بر روی اینجا کلیک کنید.

رفتن به مشاهده اسلاید در بالای صفحه


پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *